Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Если Вам необходима помощь справочно-правового характера (у Вас сложный случай, и Вы не знаете как оформить документы, в МФЦ необоснованно требуют дополнительные бумаги и справки или вовсе отказывают), то мы предлагаем бесплатную юридическую консультацию:

  • Для жителей Москвы и МО - +7 (499) 653-60-72 Доб. 574
  • Санкт-Петербург и Лен. область - +7 (812) 426-14-07 Доб. 366

N Д В целях повышения эффективности работы и качества оказания медицинской помощи в наркологических стационарах г. Москвы и во исполнение приказа Департамента здравоохранения от Утвердить Правила ведения истории болезни в наркологическом стационаре приложение. Начальнику управления здравоохранения Южного административного округа Поповой Т. Начальнику Управления организации медицинской помощи Гайнулину Ш.

Искать в документе. Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного и амбулаторного больного для реабилитационной службы Забайкальского края Комментарии Забайкальский край.

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства - начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.

Правила ведения истории болезни ребенка в стационаре

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства - начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р. Сариеву и начальника отдела охраны материнства и детства Н. Министр здравоохранения Б. Стандарт ведения карты стационарного больного.

Карта стационарного больного далее история болезни является основным медицинским документом. Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания. Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком. История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.

История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами. Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта. История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала. Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.

Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать: 1.

Общие сведения о больном. Паспортные данные больного: - Ф. Установление диагноза: - кем направлен; - диагноз направившего учреждения; - диагноз при поступлении; - диагноз клинический, дата установления.

Сведения о близком родственнике: - Ф. При невозможности получить паспортные данные указывается причина. История развития заболевания. История развития настоящего заболевания должна отражать: 2. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом , изложенные в порядке значимости.

Динамику развития заболевания. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения. Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать: 3.

Общебиографические сведения. Жилищно-бытовые условия. Условия труда и производственные вредности для педиатрии - посещает ли ребенок ДДУ, школу. Сведения о ранее перенесенных заболеваниях в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП , операциях. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях. Семейный анамнез сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях. Сведения о гемотрансфузиях.

Аллергологический анамнез. Прививочный анамнез для детей. Эпидемиологический анамнез при подозрении на инфекционное заболевание - углубленный.

Акушерско-гинекологический анамнез. Клинико-трудовой экспертный анамнез за последние 12 месяцев: - временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям; - при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и ее решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней; - при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени год, месяц , причину инвалидности, срок переосвидетельствования год, месяц.

При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом семейный, территориальный, производственный , находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки дата, результат. Объективное исследование больного. Описание данного осмотра должно содержать: 4. Общее состояние больного с измерением температуры тела.

Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков: - состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

Дерматовенерологическая служба : - описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс; - для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус. Состояние нервной системы. Состояние костно-мышечной системы у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов.

Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков.

У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости при проведении инфузионной терапии. Диагноз при поступлении. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

История болезни должна содержать: - план обследования и лечения больного; - цель госпитализации; - планируемый результат лечения; -добровольное информированное согласие отказ на медицинские вмешательства. Клинический диагноз. Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом полностью фамилия.

Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать: - основной диагноз; - осложнение основного заболевания; - фоновые заболевания; - конкурирующие заболевания; - сопутствующие заболевания. По каждому из перечисленных заболеваний указать: - степень функциональных нарушений.

Фтизиатрическая служба. В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

Диагностические и лечебные назначения. Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в лист назначения истории болезни лечащим врачом с соблюдением принципа преемственности этапов обследования и лечения. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий. При назначении медикаментозных средств: - запись ведется на латинском языке; - отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; - отмечается дата отмены каждого препарата с подписью врача-специалиста; - указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства, кратность, способы введения, длительность применения; - запрещаются любые сокращения названия препарата.

При необходимости проведения диагностической манипуляции процедуры описываются показания для проведения исследования с указанием: - данных о пациенте и его клиническом состоянии; - вида проводимого исследования или манипуляции; - степени риска возможных осложнений.

О возможных осложнениях следует предупредить больного и удостоверить его согласие на проведение манипуляции процедуры подписью с указанием даты в информированном согласии. Проведение манипуляции процедуры фиксируется в истории болезни с обязательным указанием: - даты и времени выполнения манипуляции; - хода выполнения манипуляции; - фамилии и специальности врача, выполнившего манипуляцию процедуру.

Оперативное лечение. При необходимости оперативного лечения в историю болезни обязательно записывается предоперационный эпикриз, который должен содержать: - Ф.

Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом и должен отражать: - дату и час проведения операции; - название выполненной операции; - состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и медицинского персонала; - вид применяемого обезболивания; - этапы, ход и технику операции; - встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; - все патологические изменения, встретившиеся во время операции; - объем крови в полостях тела при травме внутренних органов, крови под оболочками мозга при ЧМТ; - подробное описание и патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата; - послеоперационный диагноз.

Протокол операции должен быть заполнен четким разборчивым почерком допускаются формализованные протоколы , сокращения слов, применение различных символов запрещается.

В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свое согласие на медицинское вмешательство и отсутствует его законный представитель, а медицинское вмешательство необходимо по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Подпункт 8.

Клинические наблюдения. Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются через день, при состоянии средней степени тяжести - ежедневно, при тяжелом состоянии - через 3 часа при необходимости - чаще. Педиатрическая служба. Для детей до 3-х лет при удовлетворительном состоянии дневники записываются ежедневно. При тяжелом стабильном состоянии дневники должны записываться: - при госпитализации более десяти дней - через 6 часов, при изменении состояния - чаще; - при госпитализации от 1 месяца и более - через 8 часов, при изменении состояния - чаще; при госпитализации свыше 6 месяцев - через 12 часов, при изменении состояния - чаще.

Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами-специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его. Запись консультации должна содержать: - время, дату консультации; - специальность, должность, звание консультанта; - описание общего состояния, объективного статуса пациента; - диагноз; - рекомендации по обследованию, лечению и ведению больного; - подпись фамилия без сокращений.

Осмотр заведующего отделением. Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной. Осмотр должен быть осуществлен в первые дня и записан в историю болезни, в последующем не реже одного раза в 10 дней при благоприятном течении заболевания. В неясных, сложных случаях и при тяжелом состоянии больного осмотр проводится чаще - по необходимости.

Осмотр больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев проводится 1 раз в 15 дней. Запись заведующего отделением должна содержать: - время и дату осмотра; - краткое резюме о больном; - рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного; - подпись фамилия без сокращений.

Каждые 10 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз для больных терапевтического и хирургического профилей, в том числе для пациентов, находящихся в стационаре дневного пребывания. Этапный эпикриз должен отражать: - динамические изменения в состоянии больного; - возникшие осложнения в ходе лечения; - тактика дальнейшего ведения больного. Этапный эпикриз для больных в тяжелом стабильном состоянии при госпитализации свыше 3 месяцев должен быть написан 1 раз в 15 дней.

Психиатрическая служба. При удовлетворительном состоянии и хроническом течении болезни дневники должны записываться: - в первые 10 дней госпитализации - ежедневно; - при госпитализации свыше 10 дней до 1 месяца - 1 раз в 3 дня; - при госпитализации от 1 месяца до 6-ти месяцев - 1 раз в 10 дней; - при госпитализации больного свыше 6-ти месяцев - 2 раза в месяц и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает: - динамические изменения в состоянии больного; - возникшие осложнения в ходе лечения; - соматический и неврологический статус; - тактика дальнейшего ведения больного.

Наркологическая служба. При удовлетворительном состоянии дневники должны записываться: - в первые 3 дня госпитализации - ежедневно; - при госпитализации свыше 3 дней до 1 месяца - 1 раз в 3 дня, лечащий врач пишет 1 раз в 10 дней этапный эпикриз; - при госпитализации свыше 1 месяца- 1 раз в 10 дней и лечащий врач пишет 1 раз в месяц этапный эпикриз, в котором отражает: - динамические изменения в состоянии больного; - возникшие осложнения в ходе лечения; - соматический и неврологический статус; - тактика дальнейшего ведения больного.

Дневники больным в удовлетворительном состоянии записываются 2 раза в неделю, при состоянии средней степени тяжести - ежедневно, при стабильно тяжелом состоянии более 7 дней - 2 раза в день.

N Д В целях повышения эффективности работы и качества оказания медицинской помощи в наркологических стационарах г. Москвы и во исполнение приказа Департамента здравоохранения от Утвердить Правила ведения истории болезни в наркологическом стационаре приложение. Начальнику управления здравоохранения Южного административного округа Поповой Т. Начальнику Управления организации медицинской помощи Гайнулину Ш.

.

.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Heart’s Medicine – Doctor’s Oath: The Movie (Cutscenes; Game Subtitles)

.

.

.

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Лермонтов / Lermontov. Биографический Документальный Фильм. Star Media. Babich-Design
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Комментариев: 0
  1. Пока нет комментариев...

Добавить комментарий

Отправляя комментарий, вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных